农村五保评议记录
村委会纳入五保供养民主评议会议记录
（公章）
年 月 日
注：1、务必填写村委会民主评议的时间、参加人员（签名）、同意和不同意纳入五保供养的票数。
2、报批时，此表作为附件一并上报。
