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开县民政局开县卫生局关于规范城乡医疗大病救助结算程序的通知

开县民政局文件
开县卫生局

开民发〔2008〕9号

开县民政局开县卫生局
关于规范城乡医疗大病救助结算程序的通知

各乡镇（街道）民政办公室、各定点医疗机构：
2007年度城乡医疗救助工作在县委、县政府的高度重视及相关部门通力协作下，取得了可喜成绩和良好的社会效益。为进一步推动城乡医疗救助工作的良性发展，经县民政局、卫生局会商，决定对结算程序进行调整，现将有关事项通知如下：
一、医疗救助结算范围
（一）医疗救助结算原则
按照《开县城乡医疗救助办法（试行）》（开县府办发﹝2006﹞196号）第七条第一款的规定：救助对象治疗必须按新型农村合作医疗和城镇职工基本医疗保险用药目录的规定执行，在规定用药目录及诊疗范围以外的列支不予救助。没有医疗保障的救助对象参照新型农村合作医疗的规定结算。
（二）不予结算的范围
参照新型农村合作医疗与城镇职工基本医疗保险不予补偿或报销的规定执行。下列几种情况不予报销：
1、化验、检查、仪器治疗费用。
2、住院期间的挂号费、超标床位费、陪护床位费。
3、属于城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗用药目录的营养品、保健品。
4病人出院带药产生的费用。
根据患者实际病情必须采用非报销范围内的药品和治疗手段的，须经县民政局审批同意后方可报销。
（三）救助病种不作限制
按照开县府办发﹝2007﹞147号文件取消医疗救助病种限制的精神，医疗救助只是在治疗费用可报范围上参照新型农村合作医疗与城镇职工基本医疗保险的规定，对医疗保险和新型农村合作医疗排除的病种仍予以救助。常见慢性病的日常维持性治疗除外。
二、大病医疗救助结算程序
大病医疗救助遵循患者自付、医保（新农合）补偿、民政救助的原则，对于不属于救助范围的费用由当事人自己承担。
（一）救助对象就诊需提供的资料
救助对象凭《城乡大病医疗救助通知单》（以下简称《通知单》）到指定医院就诊时，需出示本人身份证或户口本原件、《低保证》（《五保证》或《优抚证》），医院确认救助对象身份后方可救助。
（二）定点医院结算需提供的资料
须提供疾病诊断书、出院证明、与病情相关的检查化验报告单、住院费用每日清单及汇总清单。
参加新型农村合作医疗患者的住院费用以县合管办审核认可的为准，定点医疗机构从合医收费软件的“收费管理”栏的“住院划价收费”栏内打印该病人的“报销单”，经县合管办审核加盖印章后为有效报销凭证，不再需要住院发票原件。
未参加新型农村合作医疗的，需提供电脑发票原件，并由患者在发票上签字（同时写上联系电话）对自付费用进行确认。
（三）县外就医救助对象费用的确认
县外就医患者申请事后救助的程序和需提供的资料与县内救助患者的相同。参加新型农村合作医疗的需新农合报销后再予救助。对于新型农村合作医疗管理办公室需存档的医疗资料和新农合结算单，申请人只需提供复印件，由民政局统一到县农村合作医疗管理办公室核实。
（四）民政办公室负责初审及结算
主要负责核实患者自付金额、汇总救助对象基础资料和定点医疗机构报送的相关资料、完善《开县城乡大病医疗救助申请审批表》。对于资料完备的救助，及时报县民政局低保科审批，并按照核定的金额与定点医疗机构结算。
三、大病救助需注意的几个问题
1、当事人申请救助需向民政办公室提交救助申请书、诊断书、检查（化验）报告。诊断书只能做参考，民政办公室要综合当事人实际情况，对于确实患有重病的才能进行救助。内科疾病只有诊断书而无检查（化验）报告的不能救助。
2、大病医疗救助只针对需住院治疗的患者，救助对象凭《通知单》在定点医疗机构产生的一切门诊费用均不予认可。
3、大病医疗实行限额救助，对于限定额度范围内的可以进行多次救助，每次救助以实际治疗费用为准。在操作中要把握以下两点：一是严格区分救助上限与实际救助金额。救助上限为定点医疗救助可垫资的最大金额，而实际救助金额为根据患者病情需要的必要治疗中由民政救助的部分费用。部分患者和定点医疗机构救助上限等同于实际救助金额，人为造成过度医疗现象。二是严禁凭一张《通知单》进行多次救助。《通知单》为当次救助有效，患者未达到救助上限需再次住院治疗的，须重新办理相关手续。
4、医疗救助的主旨是“救急、救难”，用有限的救助资金有效解决困难群众治病难。广大的医务工作者是关键，医者仁心，各定点医疗机构要秉承悬壶济世的精神，按照医德规范的要求，以解除患者痛苦、保障救助对象利益为首要原则，充分考虑患者实际情况，防止过度治疗现象的发生。在治疗中多用可报销的基础药品，少用高价药和自费药品。
5、民政办公室要做好政策宣传解释工作，一方面要加大宣传力度，确保民政对象知晓医疗救助途经，患病后能及时得到救助；另一方面要采取措施正确解读政策，及时纠正社会上关于医疗救助的各种错误宣传。医疗救助不是医疗保险，也不是社会福利，社会救助是以自救为前提的。对于无病疗养、小病大医，把救助当福利的现象必须引起高度重视。同时民政办公室要加强监督，防止冒名顶替。对查证属实的冒名事件，一律不予结算。

开县民政局开县卫生局

二〇〇八年二月一日

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